Entwicklungsstufe: S2k Online seit: 05. September 2022
Federführend: Dr. Anna Heidbreder, Innsbruck anna.heidbreder@i-med.ac.at Prof. Dr. Claudia Trenkwalder, Kassel/Göttingen
Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.
Die essenziellen Diagnosekriterien für die Diagnose des Restless Legs Syndroms (RLS) wurden 2014 durch die International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) erarbeitet und in einer Konsensuskonferenz abgestimmt. Sie schließen, anders als in den vorherigen Diagnosekriterien, nun auch explizit den Ausschluss von Differenzialdiagnosen ein und ermöglichen somit eine bessere Abgrenzung zu anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen. Außerdem wurden Spezifikationen für den klinischen Verlauf und die Signifikanz der Beschwerden formuliert und ergänzt, die eine klinische Einordnung des Schweregrads und des Verlaufs der Beschwerden erlauben. Die Diagnose wird klinisch gestellt, wenn die Diagnosekriterien (siehe Definition und Klassifikation im Leitlinien-PDF) erfüllt sind. Zur RLS-Diagnosestellung ist die Durchführung einer Polysomnographie nicht zwingend erforderlich, sie kann jedoch hilfreich sein, da der Nachweis von gesteigerten periodischen Beinbewegungen in der Polysomnographie ein unterstützendes Kriterium in der RLS-Diagnosestellung darstellt. Eine Polysomnographie sollte durchgeführt werden, wenn schlafbezogene Atmungsstörungen ausgeschlossen werden sollen und unter bestimmten Voraussetzungen auch bei Verdacht auf Parasomnien, Hypersomnien und Insomnien. Die Bestimmung des Eisenstoffwechsels (Serum-ferritin, Transferrinsättigung, Eisen und Eisenbindungskapazität) und des Blutbilds soll bei allen Personen mit RLS durchgeführt werden, sowohl zum Zeitpunkt der Diagnose und bei Therapiebeginn als auch immer dann, wenn es im Verlauf zu einer Verschlechterung der RLS-Symptomatik kommt. Generell gibt es keine validierten Fragebögen, die zur alleinigen RLS-Diagnosestellung empfohlen werden können. Screeningfragebögen können jedoch im Rahmen eines mehrstufigen Verfahrens eingesetzt werden, vorausgesetzt, dass ein persönliches Gespräch Teil des diagnostischen Prozesses ist. Zur Erfassung des RLS-Schweregrads und zur Charakterisierung des RLS sind im deutschen Sprachraum drei Assessments validiert worden: die Schweregradskala der Internationalen RLS-Studiengruppe (International RLS Severity Scale – IRLS), die RLS-6-Skalen und die Augmentation Severity Rating Scale (ASRS). Die Anwendung dieser Skalen ist nur sinnvoll für die Quantifizierung von Symptomen bei bereits diagnostiziertem RLS und sollte zur Verlaufsbeurteilung bei RLS-Patientinnen und -Patienten eingesetzt werden.
Die frühere Unterteilung in primäre und in sekundäre RLS-Formen wurde durch ein Konzept ersetzt, nach welchem das Krankheitsbild RLS durch Interaktionen zwischen genetischen, sozio-ökonomischen und Umweltfaktoren sowie Komorbiditäten entsteht, weshalb die Bezeichnung „sekundäres RLS“ nicht mehr verwendet werden soll.
Die Indikation der medikamentösen Therapie soll durch die Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Schlafqualität bestimmt werden. Die Initiierung der chronischen/kontinuierlichen medikamentösen Therapie sollte so spät wie möglich erfolgen. Medikamente, die ein RLS verstärken können, sollen erfragt werden und entsprechend modifiziert werden. Alle komorbiden Faktoren und Erkrankungen sollen frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden (siehe Tabelle 2 im Leitlinien-PDF).
RLS-Differenzialdiagnosen sollen erkannt und spezifisch behandelt werden (siehe Tabelle 3 im Leitlinien-PDF).
Bei leichtgradigem RLS und Ferritin ≤ 75 µg/l soll eine orale Eisensubstitution erfolgen. Bei mittel- bis schwergradigem RLS oder oraler Eisenunverträglichkeit/Kontraindikation sollte eine intravenöse Behandlung durchgeführt werden. Wenn unter Eisensubstitution keine suffiziente Symptomreduktion erreicht ist oder die Voraussetzungen für eine Eisensubstitution nicht erfüllt sind, sind für die Behandlung des RLS in Deutschland, Österreich und der Schweiz die Non-Ergot (NE)-Dopaminagonisten als Medikamente der ersten Wahl zugelassen und nachweislich wirksam. Zur Prävention einer Augmentation soll dabei die Dosierung eines Dopaminagonisten so niedrig wie möglich sein, in jedem Fall innerhalb der für das RLS zugelassenen Dosis, und nur eine dopaminerge Substanz eingesetzt werden. Eine Therapie des RLS sollte zu Beginn mit einem NE-Dopaminagonisten oder mit einem Gabapentinoid (Gabapentin/Pregabalin) erfolgen (off-label use). Levodopa soll nicht zur kontinuierlichen Behandlung eingesetzt werden, sondern nur intermittierend und/oder zu diagnostischen Zwecken mit einer maximalen Dosis von 100 mg. Bei einer Augmentation oder Therapieversagen bei mittel- bis schwergradigem RLS unter o. g. Medikation können als Medikamente zweiter Wahl Opioide wie Oxycodon/Naloxon ret. oder andere retardierte Opioide (off-label use) eingesetzt werden. Cannabinoide, Magnesium und Benzodiazepine können in der Behandlung des RLS nicht empfohlen werden. Nicht medikamentöse Therapieoptionen können allein oder zusätzlich angewendet werden, Evidenz liegt hier für die transkranielle Gleichstromstimulation (transcranial direct current stimulation, tDCS), Bewegungstraining (z. B. Bettfahrrad während der Dialyse, Yoga) und die Infrarot-Licht-Therapie vor. Der Einsatz von Akupunktur, pneumatischer Kompression, endovaskulärer Laserablation, Kryotherapie und Phytotherapie kann aufgrund der fehlenden Datenlage derzeit nicht empfohlen werden.
Für die Diagnose des RLS müssen sowohl in der Schwangerschaft als auch bei Kindern und Jugendlichen alle Diagnosekriterien erfüllt sein. Bei Schwangeren mit RLS sollte eine Eisensubstitution erfolgen, wenn der Ferritinwert ≤ 75 µg/l beträgt. Im Kindes- und Jugendalter ist kein Medikament, das zur Therapie des RLS bei Erwachsenen zur Verfügung steht, zugelassen. Die medikamentöse Therapie der ersten Wahl im Kindes- und Jugendalter ist die Eisensubstitution.
Das RLS wird anhand von essenziellen Diagnosekriterien definiert. Es werden Spezifikationen für den klinischen Verlauf und die Signifikanz der Beschwerden formuliert und ergänzt.
Essenzielle Diagnosekriterien des Restless Legs Syndroms:
Grundsätzlich unterscheiden sich die Diagnosekriterien von Personen mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit nicht von denen anderer. Explizite Diagnosekriterien für Menschen mit Demenz liegen bisher nicht vor. In manchen Fällen berichten Patientinnen und Patienten von Beschwerden, die nicht den üblichen Charakteristika des RLS entsprechen, die dann als atypisches RLS bezeichnet werden. Auch bei atypischen Formen des RLS müssen alle Diagnosekriterien des RLS erfüllt sein.
Die genaue Pathophysiologie des RLS ist bisher unvollständig geklärt. Es handelt sich um eine multifaktorielle Erkrankung, bei der Dopamin- und Eisenmetabolismus eine relevante Rolle spielen.
Eine positive Familienanamnese ist v. a. bei Patientinnen und Patienten mit frühem Beginn des RLS häufig und liegt hier bei einer Häufigkeit zwischen 40 und 92 %. Genomweite Assoziationsstudien (GWAS) konnten Risiko-Loci für RLS identifizieren. MEIS1, BTBD9, SCOR1/MAP2K4, PTPRD und TOX3 sind mit einem erhöhten RLS-Risiko assoziiert. Verschiedene Studien weisen auf die Rolle der Hypoxie in der Pathogenese des RLS hin.
Das RLS ist eine neurologische, sensomotorische Bewegungsstörung, die primär von Neurologinnen und Neurologen und Schlafexpertinnen und Schlafexperten diagnostiziert werden sollte, aber auch von jeder Ärztin oder jedem Arzt diagnostiziert werden kann. Die Diagnose des Restless Legs Syndroms soll klinisch gestellt werden, wenn die Diagnosekriterien (siehe Definition und Klassifikation im Leitlinien-PDF) erfüllt sind.
Zur RLS-Diagnosestellung ist die Durchführung einer Polysomnographie nicht zwingend erforderlich, sie kann jedoch hilfreich sein, da das Auftreten von gesteigerten periodischen Beinbewegungen ein unterstützendes Kriterium in der RLS-Diagnosestellung darstellt. Die Polysomnographie sollte durchgeführt werden, wenn schlafbezogene Atmungsstörungen ausgeschlossen werden sollen und unter bestimmten Voraussetzungen auch bei Verdacht auf Parasomnien, Hypersomnien und Insomnien. Die Bestimmung des Eisenstoffwechsels (Serumferritin, Transferrinsättigung, Eisen und Eisenbindungskapazität) und des Blutbilds soll bei allen Personen mit RLS durchgeführt werden, sowohl zum Zeitpunkt der Diagnose und bei Therapiebeginn als auch immer dann, wenn es im Verlauf zu einer Verschlechterung der RLS-Symptomatik kommt. Generell gibt es keine validierten Fragebögen, die zur alleinigen RLS-Diagnosestellung empfohlen werden können. Screeningfragebögen können jedoch im Rahmen eines mehrstufigen Verfahrens eingesetzt werden, vorausgesetzt, dass ein persönliches Gespräch Teil des diagnostischen Prozesses ist. Zur Erfassung des RLS-Schweregrads und zur Charakterisierung des RLS sind im deutschen Sprachraum drei Assessments validiert worden: die Schweregradskala der Internationalen RLS-Studiengruppe (International RLS Severity Scale – IRLS), die RLS-6-Skalen und die Augmentation Severity Rating Scale (ASRS). Die Anwendung dieser Skalen ist nur sinnvoll für die Quantifizierung von Symptomen bei bereits diagnostiziertem RLS und sollte zur Verlaufsbeurteilung bei RLS-Patientinnen und -Patienten eingesetzt werden.
Die frühere Unterteilung in primäre und in sekundäre RLS-Formen wurde zunehmend infrage gestellt und durch ein Konzept ersetzt, nach welchem das Krankheitsbild RLS durch Interaktionen zwischen genetischen und sozioökonomischen Faktoren, Umweltfaktoren sowie Komorbiditäten entsteht, weshalb die Bezeichnung „sekundäres RLS“ nicht mehr verwendet werden soll. Zur Differenzialdiagnose des RLS werden neben der ausführlichen Anamnese (entspr. Diagnosekriterien) die üblichen neurophysiologischen Untersuchungen wie Neurographie und Elektromyographie eingesetzt. Alle komorbiden Faktoren und Erkrankungen sollen frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden (siehe Tabelle 2 im Leitlinien-PDF).
RLS-Differenzialdiagnosen sollen erkannt und spezifisch behandelt werden (siehe Tabelle 3 im Leitlinien-PDF).
Die Indikation der medikamentösen Therapie soll durch die Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Schlafqualität bestimmt werden. Die Initiierung der kontinuierlichen medikamentösen Therapie sollte so spät wie möglich erfolgen. Medikamente, die ein RLS verstärken können (siehe Kapitel Komorbiditäten/Differenzialdiagnosen im Leitlinien-PDF) sollen erfragt und entsprechend modifiziert werden. Bei komorbiden Erkrankungen (z. B. kardiovaskuläre, psychiatrische Erkrankungen etc.) und RLS soll eine Behandlung der RLS-Symptome sorgfältig überprüft werden (siehe Kapitel Komorbiditäten/Differenzialdiagnosen im Leitlinien-PDF).
Bei der initialen Therapie eines Restless Legs Syndroms sollte zunächst bei leichtgradigem RLS und Ferritin ≤ 75 µg/l eine orale Eisensubstitution mit 325 mg Eisensulfat zweimal täglich mit jeweils 100 mg Vitamin C erfolgen. Bei mittel- bis schwergradigem RLS oder oraler Eisenunverträglichkeit/Kontraindikation sollte bei Ferritin ≤ 75 µg/l oder einer Transferrinsättigung < 20 % eine intravenöse Behandlung mit Ferrocarboxymaltose (FCM) einmal 1000 mg oder 500 mg zweimal innerhalb einer Woche durchgeführt werden. Wenn unter Eisensubstitution keine suffiziente RLS-Behandlung erreicht ist oder die Voraussetzungen für eine Eisensubstitution nicht erfüllt sind, sind für die Behandlung des RLS in Deutschland, Österreich und der Schweiz die Non-Ergot (NE)-Dopaminagonisten zur Behandlung des RLS als Medikamente der ersten Wahl zugelassen und nachweislich wirksam
Zur Prävention einer Augmentation soll dabei die Dosierung eines Dopaminagonisten so niedrig wie möglich sein und nur eine dopaminerge Substanz eingesetzt werden. Kombinationstherapien dopaminerger Substanzen sind nicht zur Behandlung eines RLS zugelassen. Eine Therapie des RLS sollte zu Beginn mit einem NE-Dopaminagonisten oder mit einem Gabapentinoid (Gabapentin/Pregabalin) erfolgen (off-label use). Levodopa/Dopa-Decarboxylase-Inhibitor (DDCI) soll nicht zur kontinuierlichen Behandlung eingesetzt werden, sondern nur intermittierend und/oder zu diagnostischen Zwecken mit einer maximalen Dosis von 100/25 mg.
Bei einer Augmentation oder Therapieversagen bei mittel- bis schwergradigem RLS unter o. g. Medikation können als Medikamente zweiter Wahl Opioide wie Oxycodon/Naloxon ret. oder andere retardierte Opioide (off-label use) eingesetzt werden.
Sollte eine Monotherapie mit einem Dopaminagonisten nicht ausreichend sein, kann eine Kombinationstherapie mit einem Opioid und/oder einem Gabapentinoid erfolgen, deren Zusammenstellung und Dosierung jedoch im individuellen Fall erfolgen muss, ohne dass hier konkrete Empfehlungen abgegeben werden können, zumal diesbezüglich keine Studiendaten vorliegen.
Cannabinoide, Magnesium und Benzodiazepine können in der Behandlung des RLS nicht empfohlen werden.
Nicht medikamentöse Therapieoptionen können allein oder zusätzlich angewendet werden, Evidenz liegt hier für die tDCS, das Bewegungstraining (z. B. Bettfahrrad während der Dialyse, Yoga) und die Infrarotlicht-Therapie vor. Der Einsatz von Akupunktur, pneumatischer Kompression, endovaskulärer Laserablation, Kryotherapie und Phytotherapie kann aufgrund der fehlenden Datenlage derzeit nicht empfohlen werden.
Die Augmentation soll erfragt werden und wird klinisch/anamnestisch diagnostiziert. Folgende Kriterien sollen zur Diagnose einer Augmentation vorliegen:
Die Augmentation soll in folgenden Schritten behandelt werden (siehe Abb. 1 im Leitlinien-PDF):
Die Diagnosekriterien des Schwangerschafts-assoziierten RLS entsprechen den allgemeinen Diagnosekriterien des RLS. In der Behandlung des RLS in der Schwangerschaft sollten potenzielle Faktoren, die ein RLS verstärken können, ausgeschlossen und, wenn möglich, behandelt werden (andere schlafbezogene Erkrankungen, Medikamenteneinnahmen). Auch bei Schwangeren mit RLS sollte eine Eisensubstitution erfolgen, wenn der Ferritinwert ≤ 75 µg/l beträgt. Ob das Eisen dann oral oder intravenös verabreicht werden sollte, ist bisher nicht durch Studien untersucht.
Die i. v.-Gabe von Eisen in der Schwangerschaft ist sicher, sie sollte allerdings erst nach dem ersten Trimenon erfolgen, wenn die Embryogenese beendet ist. Eine vor dem zweiten Trimenon erforderliche Eisensubstitution sollte oral erfolgen. Ferrocarboxymaltose ist Mittel der ersten Wahl für die ab dem zweiten Trimenon mögliche i. v.-Therapie der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft. Levodopa/Carbidopa kann für die Therapie von refraktärem RLS in der Schwangerschaft verwendet werden (100/25 mg bis 200/50 mg Standard oder retardiert zur Nacht oder am Abend). Die Tagesdosis von Levodopa sollte 200 mg nicht überschreiten. Die Kombination mit Benserazid sollte wegen embryotoxischer Nebenwirkung nicht gegeben werden. Dopaminagonisten sollten in der Schwangerschaft vermieden werden.
Niedrig dosiertes Oxycodon/Naloxon (5–20 mg/Tag) kann zur Behandlung bei sehr schwerem, therapierefraktärem RLS in der Schwangerschaft verabreicht werden. Die Opiate sollten über möglichst kurze Zeiträume verabreicht werden. Kombinationen von Oxycodon mit Paracetamol, Aspirin oder Ibuprofen sollten aufgrund der Nebenwirkungen (z. B. hyperkinetische Störungen) vermieden werden. Niedrig dosiertes Clonazepam kann bei ansonsten therapierefraktärem RLS im zweiten und dritten Trimenon verabreicht werden (0,5–1 mg zur Nacht). Zolpidem/Zopiclon und andere Benzodiazepin-Rezeptoragonisten sollten wegen möglicher Risiken für das ungeborene Kind nicht verwendet werden, da bisher keine ausreichenden Daten zur Verfügung stehen. Dies gilt ebenso für Gabapentin und Pregabalin, die für die Therapie des RLS in der Schwangerschaft nicht verwendet werden sollten. Gabapentin hatte in tierexperimentalen Studien toxische Effekte bei der Synaptogenese gezeigt.
Die Diagnosekriterien des RLS im Kinder- und Jugendalter entsprechen den allgemeinen Diagnosekriterien des RLS. Der Bewegungsdrang und/oder die Missempfindungen sollten mit den eigenen Worten des Kindes/Jugendlichen beschrieben werden.
Folgende Kriterien können die Diagnose bei Kindern und Jugendlichen stützen:
Für Kinder und Jugendliche mit entwicklungsneurologischen Auffälligkeiten wird zusätzlich der Einsatz eines klinischen Immobilisationstests (suggested clinical immobilisation test, SCIT) empfohlen sowie der Verzicht auf potenziell das RLS verstärkende Medikamente und Genussmittel. Dazu zählen z. B. Citalopram, Mirtazapin, Venlafaxin, Fluoxetin.
Die medikamentöse Therapie der ersten Wahl im Kindes- und Jugendalter ist die Eisensubstitution. Bei einem Serumferritin von ≤ 75 µg/l und entsprechendem Beschwerdebild soll eine orale Eisentherapie zur ausreichenden Besserung der Symptomatik des RLS erfolgen (orale Eisenbehandlung mit 3 mg/kg KG/Tag, Startdosis 1 mg/kg, welche alle 3–5 Tage um 1 mg/kg erhöht werden soll, bis eine ausreichende Symptombesserung erreicht ist).
Eine intravenöse Eisensubstitution (3–6 mg/kg KG) (max. 120 mg) soll bei Kindern und Jugendlichen stationär unter kinderfachärztlicher Aufsicht unter folgenden Bedingungen verabreicht werden:
Eine intravenöse Therapie kann ohne vorherigen Versuch einer oralen Therapie zum Einsatz kommen, wenn signifikante Begleiterkrankungen, welche die Eisenaufnahme behindern, vorliegen.
Levodopa/Carbidopa ist im pädiatrischen Bereich in einer Doppelblindstudie als wirksame Monotherapie bei RLS im Alter von 7 bis 12 Jahren untersucht. Aufgrund der im Erwachsenenalter beschriebenen hohen Augmentationsrate wird ein kontinuierlicher Einsatz jedoch nicht empfohlen.
Non-Ergot-Dopaminagonisten: Die Effektivität von transdermalem Rotigotin konnte bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 17 Jahren in einer Dosis von 3 mg/24 h in einer prospektiven Multicenter-Studie nachgewiesen werden.
Aufgrund zu geringer Datenlage und fehlender Studien kann zu anderen Medikamenten, welche im Erwachsenenalter zum Einsatz kommen, keine Empfehlung zur Behandlung bei Kindern und Jugendlichen ausgesprochen werden.
Die Verwendung von Clonazepam, Pergolid oder Clonidin ist in der Behandlung des Restless Legs Syndroms im Kindesalter obsolet.
Zur nicht medikamentösen Therapie des RLS können bei Kindern und Jugendlichen aufgrund der fehlenden Studienlage ebenfalls keine Aussagen getroffen werden. Es sollte jedoch auf einen Verzicht auf potenziell das RLS verstärkende Medikamente und Genussmittel geachtet werden. Grundsätzlich ist wie bei allen Schlafstörungen auf eine begleitende gute Schlafhygiene zu achten. Gute Schlafhygiene zeichnet sich im Allgemeinen durch eine ausreichende Schlafmöglichkeit und feste Bettliegezeiten aus. Des Weiteren wird ein kühler, abgedunkelter und aufgeräumter Schlafraum mit einem eigenen Bett als förderlich angesehen. Der Medienkonsum soll eingeschränkt sein und eine Stunde vor dem Zubettgehen sollen keine elektronischen Geräte mehr genutzt werden.
Systematisch erhobene wissenschaftliche Daten zur Versorgung bei Patientinnen und Patienten mit RLS in unterschiedlichen Versorgungsbereichen liegen bisher nicht vor. Für eine strukturierte und koordinierte Versorgung sollte der Erstkontakt in der hausärztlichen Versorgung stattfinden, um dann gezielt eine fachärztliche Überweisung zu ermöglichen. Im Zuge der aktualisierten RLS-Leitlinie sollte auf eine konsequente Anwendung der Diagnosekriterien und Diagnosepfade geachtet werden.
Eine stationäre Behandlung sollte bei Augmentation zur Therapieumstellung und unter Berücksichtigung relevanter Komorbiditäten bei schwerem RLS erfolgen.
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